Complaint Registration Form

1. शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant ::
1.1 नाम / Name *
1.2 पता / Address *
1.3 राज्य / State *
1.4 जनपद / District *
1.5 पिनकोड / Pincode *
1.6 ईमेल / Email
1.7 मोबाइल न०/ Mobile No. *
1.8 लिंग / Sex *
1.9 व्हाट्सप्प नंबर / Whatsapp No. *
2. पीड़ित का विवरण : क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Details of Victim: Whether the complainant is the victim ?
2.1 नाम / Name *
2.2 पता / Address *
2.3 राज्य / State *
2.4 जनपद / District *
2.5 पिनकोड / Pincode *
2.6 ईमेल / Email
2.7 मोबाइल न०/ Mobile No. *
2.8 लिंग / Sex *
2.9 जन्म तिथि / Date of Birth *
2.10 धर्म / Religion
2.11 क्या दिव्यांग हैं / Whether Challenged person *
3. प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party): ::
3.1 नाम / Name *
3.2 पता / Address *
3.3 राज्य / State *
3.4 जनपद / District *
3.5 पिनकोड / Pincode
3.6 ईमेल / Email
3.7 मोबाइल न०/ Mobile No.
3.8 लिंग / Sex
4. शिकायत का विवरण / Details of Complaint ::
4.1 प्रतिवादी का विभाग (यदि लागू हो)/ Department of the Respondent (if applicable)
4.2 Date of Incident *
4.3 क्या आपका मामला / परिवाद किसी न्यायालय के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any court *
4.3.1 यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
4.4 क्या आपका मामला / परिवाद किसी राज्य महिला आयोग के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any State Commission for Women *
4.4.1 यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
5. घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident *
6. फाइल अपलोड करे / Upload File